Powiatowo - Miejska Biblioteka Publiczna w Żurominie

                                                  Z  G  O  D  A

           RODZICÓW  LUB  OPIEKUNÓW  PRAWNYCH  NA UDZIAŁ DZIECKA 

            W  WOLONTARIACIE  HOSPICYJNYM  ORGANIZOWANYM  PRZEZ

        CENTRUM  WOLONTARIATU  BIBLIOTEKI PUBLICZNEJ W ŻUROMINIE

Ja, niżej podpisany/a   ………………………………………………………………………………………………..

Wyrażam zgodę na aktywny udział  …………………………………………………………………………..

Pozostającej/ego pod moją opieka prawną, w działaniach woluntarystycznych Centrum Wolontariatu hospicyjnego w Żurominie.

Oświadczam, że znane mi są cele i zadania Centrum Wolontariatu w  Żurominie, a także idea wolontariatu, u podstaw której stoi dobrowolne, bezpłatne wykonywanie czynności, a także charytatywny, pomocniczy i uzupełniający charakter wykonywanych przez wolontariuszy świadczeń.

Wyrażam zgodę na używanie do celów regulaminowych Centrum Wolontariatu danych osobowych mojego dziecka.

……………………………., dnia ………………………..

                                                           ………………………………………………………………………

                                                                       (własnoręczny podpis)

Kontakt telefoniczny:  …………………………………………

Pobierz dokument w formacje DOC