Powiatowo - Miejska Biblioteka Publiczna w Żurominie

                         KWESTIONARIUSZ  KANDYDATA  NA  WOLONTARIUSZA

                              w  CENTRUM WOLONTARIATU  w  ŻUROMINIE

Dziękujemy za Twoje zainteresowanie. Chcielibyśmy pomóc Ci odnaleźć właściwe miejsce w naszym zespole dla dobra ludzi potrzebujących pomocy i Twojego, dlatego prosimy o udzielenie odpowiedzi na kilka pytań.

Imię i nazwisko:                 …………………………………………………………………………………………………..

Adres zamieszkania:          …………………………………………………………………………………………………..

Data i miejsce urodzenia:  …………………………………………………………………………………………………..

Imiona rodziców:                ………………………………………………………………………………………………….

PESEL:                               …………………………………………………………………………………………………..

Wykształcenie:

*  szkoła / klasa                 …………………………………………………………………………………………………..

*  uczelnia/kierunek/spec. ………..…………………………………………………………………………………………

Miejsce zatrudnienia:        …………………………………………………………………………………………………..

Telefon komórkowy:          …………………………………………………………………………………………………..

Telefon stacjonarny:        ……………………………………………………………………………………………………

e-mail:                               ……………………………………………………………………………………………………

1. Lubię pracować:

*  samodzielnie         -  TAK / NIE

*  w małym zespole  -  TAK / NIE

*  w dużej grupie      -  TAK / NIE

     2)  Moje zainteresowania, hobby ………………………………………………………………………………….

          …………………………………………………………………………………………………………………………………..

1. Moje atuty, mocne strony:
   1. …………………………………………………………………………………………………………………….
   2. …………………………………………………………………………………………………………………….
   3. …………………………………………………………………………………………………………………….
   4. …………………………………………………………………………………………………………………….
2. Ograniczenia w Twoich działaniach jako wolontariusza:
   • zdrowotne – NIE

        TAK, jakie  ………………………………………………………………………………….

• Czasowe   -  NIE

TAK, jakie  ………………………………………………………………………………….

• inne  - NIE

        TAK, jakie   …………………………………………………………………………………

     5)  Czy pracowałaś/eś już jako wolontariusz ?                    NIE

          *  TAK, jak długo ?   …………………………………………………………………………………………….

              w jakim charakterze?   …………………………………………………………………………………..

              gdzie?    …………………………………………………………………………………………………………..

1. Chcę zostać wolontariuszem, ponieważ:

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

1. Od Wolontariatu oczekuję:

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

1. Chciałabym/bym poświęcić pracy woluntarystycznej:

-  ………………….. godzin w tygodniu, miesiącu

-  wykonywać ją regularnie  ………………………………………………………………………………

-  okazyjnie – akcje okolicznościowe, charytatywne, zbiórki, koncerty, itp.

     9)  W jakim rodzaju pracy widzisz siebie w wolontariacie?

          a.  przy łóżku chorego, pomocy w pielęgnacji i kontakcie z nimi,

          b.  z rodzinami pogrążonymi w żałobie w pomocy psychologicznej,

          c.  w pracy z osobami niepełnosprawnymi,

          d.  pomocy ludziom starszym i samotnym,

          e.  w pracy pedagogicznej z dziećmi z rodzin dysfunkcyjnych i zagrożonych

               patologią,

1. w zajęciach biblioterapeutycznych,
2. pomoc w pracach komputerowych, biurowych i ewidencyjnych,
3. pomoc w pracach porządkowych,
4. pomoc w przygotowaniu i przeprowadzeniu akcji okolicznościowych i charytatywnych,
5. realizacja własnych projektów.

Inne, jakie ?   ………………………………………………………………………………………………………………………

                    ……………………………………………………………………………………………………………………….

                    ……………………………………………………………………………………………………………………….

1.    Czy chcesz brać udział w szkoleniach dla wolontariuszy?

                     TAK                             NIE

11)    Jakie rodzaje dodatkowych szkoleń Cię interesują ?
         *  medyczne  (opieki nad pacjentem, pierwszej pomocy itp.)

         *  rozwoju umiejętności osobistych (radzenie sobie ze stresem,

             autoprezentacja, kreatywne myślenie, efektywne zarządzanie czasem,

             komunikacja międzyludzka, itp.)

              *  biznesowe (marketing, negocjacje itp.)

              *  językowe

              * inne, jakie ?  ……………………………………………………………………………………………………

    12)    O Centrum Wolontariatu  dowiedziałam/em się:

             -  od rodziny lub znajomych,

             -  z kościoła,

             -  ze szkoły,

             -  z plakatów, ulotek

             -  ze stron internetowych, z prasy

             -  inne  …………………………………………………………………………………………………………………

              TWOJE  UWAGI  LUB  PYTANIA DOTYCZĄCE WOLONTARIATU:

1. ……………………………………………………………………………………………………… 
2. ………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Powiatowo-Miejskiej Biblioteki Publicznej w Żurominie oraz Fundacji Hospicyjnej w  Gdańsku, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych  osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.883 z póżn. zm.).

Miejscowość, data  ………………………………………………..

                                                             …………………………………………………………………………

                                                                           (własnoręczny podpis)

Pobierz dokument w formacje DOC

Pobierz dokument w formacje PDF